Zespół policystycznych jajników (PCOS) należy do najczęstszych endokrynopatii okresu rozrodczego – występuje u około 10-15% kobiet w wieku rozrodczym. Zespół ten jest przyczyną około 73% przypadków braku owulacji i niepłodności oraz 85% przypadków wczesnych poronień. W około 85% przypadków jest przyczyną występowania hirsutyzmu i 75% zaburzeń cyklu miesiączkowego o typie wtórnego braku miesiączki.

Etiologia

Mimo, że PCOS jest najczęstszą endokrynopatią wieku rozrodczego, jego etiologia jest nadal niejasna. Odzwierciedleniem wieloczynnikowej patogenezy PCOS jest heterogenny obraz kliniczny zespołu.Uważa się, że czynnikiem pierwotnym są zaburzenia steroidogenezy w komórkach osłonki pęcherzyka, prowadzące do nadmiernej produkcji progesteronu i androgenów. Pewną rolę przypisuje się zaburzeniom osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Nowsze badania wskazują, że centralną rolę w patogenezie PCOS odgrywa selektywna insulinooporność. Współczesne badania skupiają się na hipotezie twierdzącej, że insulinooporność i towarzysząca jej hiperinsulinemia u kobiet z PCOS są wynikiem defektu genetycznego, który może być jednocześnie odpowiedzialny za zwiększoną amplitudę i częstość pulsów LH prowadzących do hiperandrogenizmu.

Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne PCOS

W zależności od stopnia nadmiaru androgenów i zaburzeń metabolicznych możliwy jest bardzo różnorodny obraz kliniczny zespołu.

Do cech klinicznych zespołu zaliczamy:

1. Zaburzenia miesiączkowania 90%
   • Oligomenorrhoea
   • Amenorrhoea
   • Dysmenorrhoea
2. Niepłodność 75%
3. Hirsutyzm 70%
4. Otyłość 40%
5. Wirylizacja 20%
6. Trądzik

Jednak u około 12-40% pacjentek występują cykle owulacyjne. Ze względu na różnorodność objawów klinicznych możliwe są różne warianty fenotypowe pacjentek z PCOS.[1]

W 2003 roku w Rotterdamie ustalono kryteria diagnostyczne PCOS. Stwierdzono, że PCOS jest zespołem dysfunkcji jajników z hiperandrogenizmem i drobnotorbielowatymi jajnikami jako cechami wiodącymi. Ponieważ jest to zespół, nie istnieje pojedyncze kryterium diagnostyczne pozwalające na rozpoznanie PCOS. Poza wymienionymi wyżej cechami klinicznymi na obraz zespołu często składa się insulinooporność oraz podwyższony poziom LH. PCOS jest związany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia cukrzycy typu 2 oraz powikłań sercowo-naczyniowych. Wynik konsensusu w Rotterdamie przedstawia tabela

Postępowanie w wybranych patologiach związanych z PCOS Zaburzenia miesiączkowania u kobiet nie planujących ciąży Długofalowe leczenie zaburzeń miesiączkowania u kobiet, które nie planują ciąży polega na stosowaniu doustnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Efektem takiej terapii jest zahamowanie jajnikowej sekrecji androgenów i wzrost poziomu krążącego białka wiążącego hormony płciowe. U kobiet tych stosuje się również metforminę. Metformina zmniejszając hiperinsulinemię, wpływa na obniżenie poziomu androgenów.

Brak owulacji i zaburzenia miesiączkowania u kobiet planujących ciążę Pierwszym etapem leczenia jest redukcja masy ciała połączona z regularnym wysiłkiem fizycznym. Jeśli to postępowanie nie przynosi efektu, kolejnym krokiem jest farmakoterapia.

Lekiem pierwszego rzutu jest cytrynian klomifenu. Terapię należy rozpoczynać od małej dawki – 50 mg, zwiększając ją stopniowo o 50 mg w przypadku braku owulacji. Około 50% kobiet przyjmujących dawkę 50 mg zajdzie w ciążę. U kolejnych 20% dojdzie do poczęcia podczas przyjmowania dawki 100 mg klomifenu. Do większości poczęć (84,5%) dochodzi w czasie 3 pierwszych cykli owulacyjnych. Jeśli zawiedzie terapia klomifenem, stosuje się iniekcje gonadotropin celem indukcji owulacji.

Stosunkowo nową metodą leczenia PCOS jest stosowanie metforminy. Metformina jest czynnikiem uwrażliwiającym na insulinę. Punktem uchwytu jej działania jest, zatem zmniejszenie insulinooporności w przebiegu PCOS. Zaobserwowano wzrost występowania spontanicznej owulacji u kobiet przyjmujących metforminę. Ponadto u kobiet opornych na leczenie klomifenem, jednoczasowa terapia metforminą i klomifenem zwiększa odsetek owulacji. Terapię należy rozpoczynać od dawki 0,5-1 mg/dobę, którą można stopniowo zwiększać do dawki maksymalne 3g/dobę.

Ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2

Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 u kobiet z PCOS u wszystkich pacjentek z tym zespołem należy wykonać badania przesiewowe w kierunku cukrzycy. Zaleca się oznaczenie poziomu glikemii na czczo oraz doustny test obciążenia 75 mg glukozy. U kobiet ze stwierdzoną upośledzoną tolerancją glukozy ryzyko wystąpienia cukrzycy może być znacznie obniżone poprzez zmianę stylu życia oraz leczenie metforminą.

Choroby sercowo-naczyniowe

U kobiet z PCOS stwierdza się szereg czynników ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych. Zaliczamy do nich podwyższony poziom triglicerydów oraz cholesterolu LDL, obniżony poziom cholesterolu HDL, upośledzoną tolerancję glukozy, otyłość. Zaleca się, zatem kontrolę lipidogramu u wszystkich kobiet z PCOS oraz promowanie zdrowego, aktywnego stylu życia i spadek masy ciała.

Rola laparoskopii w diagnostyce i leczeniu PCOS Laparoskopia jest szeroko stosowana w leczeniu PCOS. Metodą obecnie stosowaną jest drilling jajników (LOD). Jest to metoda z wyboru u kobiet z PCOS opornych na leczenie klomifenem. Badania podają wysoką skuteczność LOD w indukcji owulacji ( ok. 80%) i odsetku ciąż (ok. 60%). Mechanizm działania LOD nie jest do końca jasny. Efektem laparoskopowej elektrokauteryzacji jest spadek amplitudy sekrecji LH, bez wpływu na częstość pulsów LH. Jest to, zatem efekt podobny do tego obserwowanego podczas leczenia analogami Gn-RH.